经典背诵班《伤寒论》第十八天


《伤寒论》第十八天

结胸证

128、问曰:病有结胸[1],有脏结[2],其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮关脉沉,名曰结胸也。

【词解】

 [1]结胸:证候名。指无形邪气与有形实邪结于胸膈脘腹部位,以胸膈脘腹硬满疼痛为主的证候

 [2]证候名。藏同脏,指脏气虚寒、阴寒凝结于脏,以胸膈硬满疼痛为主的一种病证

【提要】论结胸与脏结的鉴别

【解析】结胸为无形邪气与有形痰水结于胸膈脘腹而成,依据邪气性质的不同,分为热实结胸与寒实结胸,其证属实。脏结多为脏气衰弱,阴寒内盛,邪气结聚而成,属本虚标实证。在证候上,二者均见胸膈硬满疼痛,故应予以鉴别。结胸证之表现“按之痛”是由邪气与痰水相结,气机阻滞所致,寸脉主候上焦的病变,寸脉浮为邪结在胸膈,关脉主候中焦,关脉沉为痰水结于心下。本条简要地论述了结胸证的基本特点,尚需结合其他条文来全面认识结胸证。

134、太阳病,脉浮而动[1]数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气[2]动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气[3]内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸但头汗出,余处无汗,剂颈而还[4],小便不利,身必发黄。

【词解】

 [1]动:指脉象,应指滑利,无头无尾,其形如豆。此脉多主痛,又主惊。

 [2]客气:即外邪。邪气从外而来,故曰客气

 [3]阳气:此指表邪而言,非指正气

 [4]剂颈而还:剂通齐。指仅颈部以上有汗

【提要】本条论结胸证形成的机理及发黄的变证

【解析】本条应作三段分析

第一段:“太阳病……表未解也”,论太阳表证未解。“太阳病,脉浮而动数”,浮主风邪,动主痛,数主热,但未与有形实邪相结,故又称“数则为虚”,虚非指正气之虚,乃是指无实邪之谓,若邪气入里,与有形实邪相结,脉象往往会转为沉实,浮数脉并见,为风邪袭表,可伴见身体疼痛,故云“动则为痛”。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒,说明病邪仍在表未入里,故曰“表未解也”,其微盗汗出乃是由于营卫不和所致。既然表邪未解,则不当下之。

第二段:“医反下之……大陷胸汤主之”,论误下后形成大结胸的证治。表证不解,本不当下,下之则曰“反”,因而导致了变证的产生。下后邪气内陷化热,致热与水结于胸膈,阻滞气血运行,故脉由动数而变为迟,必迟而有力,水热互结,阻滞胸脘部气机,故不通则痛,因而“膈内拒痛”。因误下后使胃中空虚,邪气乘虚而犯胸膈,故云“胃中空虚,客气动膈”,邪阻胸中,气机不利,故见短气,邪热内扰胸膈致心神不安,故见烦躁,甚则懊恼不安。“阳气内陷”即表邪入里化热与水相结,阻滞气机致心下硬,形成结胸证,治宜泻热逐水,方用大陷胸汤。

第三段:“若不结胸……身必发黄”,论下后形成热与湿合而蕴郁发黄的病证。太阳病误下可形成结胸证,也可因热入中焦与湿邪相合,熏灼肝胆形成发黄证。热为阳邪,蒸腾于上,迫津外泄,故见“但头汗出”,但因热为湿郁,故不能通身出汗,见“余处无汗,剂颈而还”。湿为阴邪,欲从小便而下泄,但湿热郁结,气化不利故小便不利,湿热内蕴,肝胆失疏,胆热液泄,故身体发黄,治当清热利湿。

【方义】本方为邪热逐水之峻剂。甘遂为泻水逐饮之峻药,大黄泻热荡实,芒硝软坚破结,三药相合,具有泻热逐水破解之功。

【辨治要点】

病机:水热互结于胸膈

主症:心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹硬满而痛不可近,短气烦躁,心中懊恼,但头汗出,大便秘结,日晡所小有潮热,渴不多饮,苔黄腻或黄厚而燥,脉沉紧

治法:泻热逐水破结

方药:大陷胸汤(甘遂、大黄、芒硝)

135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

【提要】本条论大结胸证的证治

【解析】结胸证可因表证误下后形成,也可不因误治由表邪入里化热与水饮相结形成,本条即是后一种情况。“结胸”言其病位,“热实”讲其病性,本证是热与水邪互结于胸膈,故其病性属热属实。后世注家所称“结胸三症”即是指本条脉沉而紧,心下痛,按之石硬而言,沉脉主里,主病水,紧脉为实,主病痛,故脉沉而紧,正是热实结胸之主脉。心下痛,按之石硬乃因水热互结于心下膈间,气血阻滞不通所致,因其病位较高,与阳明腑实之腹满痛有别。

136、伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

【提要】本条论大柴胡汤证与大陷胸汤证鉴别

【解析】伤寒十余日,热结在里,为外邪入里化热,既可以伤津化燥形成阳明腑实证,如伴有往来寒热,为少阳兼阳明腑实证,故治宜和解少阳,通下里实,当用大柴胡汤;又可以形成水热互结之结胸证,必有胸膈心下疼痛,按之石硬等症状,自不同于大柴胡汤证,无大热是指表无大热,热为水郁不能向外透发,反蒸腾于上,故见表无大热、但头汗出,治宜泻热逐水破结,方用大陷胸汤。因大柴胡汤证亦有“心下急”“心中急痛”,类似大结胸证,但就病机而言,大柴胡汤为少阳兼阳明腑实证,而结胸证为“水”“热”互结,故二者不难鉴别。

通过135条“结胸热实”和本条“此为水结在胸胁也”可知,结胸证的病机特点为“水”“热”互结之证,否则,未必便是结胸证。如误治后,单纯无形邪热扰于胸膈者,是栀子豉汤证;单纯水饮停于胸胁者,为悬饮,为十枣汤证;热郁胸胁,兼阳明里实者,为大柴胡汤证。

137、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

【提要】本条论大结胸证与阳明腑实证鉴别

【解析】太阳病重发汗而伤津液,复加攻下,而使邪热内陷,与水饮相搏结于心下,形成热实结胸证。结胸证当有“膈内拒按”“心下痛,按之石硬”等症,而本条中提及“从心下至少腹硬满而痛,不可近者”是病变部位扩大及病情上加重的表现,为水热互结于胸膈,实邪阻滞严重,弥漫全腹,气机不通所致。津液不足,加之水热互结于致津液不布,故见舌上燥而渴,胃燥津伤,故见不大便,日晡所小有潮热。本证病情严重为结胸重证,但其病机基本特点仍为水热互结于胸膈,波及脘腹,治宜泻热逐水破结,方用大陷胸汤。

本证见不大便,舌上燥而渴,日晡所小有潮热似阳明腑实证,但本证有典型的结胸证表现从心下至少腹硬满而痛,不可近,病位以心下为重心,范围较腑实证大,程度较腑实证重,其病机为水热互结于胸膈脘腹部位;而阳明腑实证表现为腹痛,多为绕脐痛,或大腹痛,可伴有心烦,谵语,脉沉实有力等,病位在胃肠,其病机为燥热与肠中积滞相搏结,致腑气不通。

138、小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

【提要】本条论小结胸证的证治

【解析】小结胸证多由表邪入里或表证误下,致邪气入里化热与心下之痰饮相结而致。与大结胸证相比,小结胸证的证候特征:一为病位小,仅局限于心下;二为症状轻,心下硬满,按之则痛,不按不痛,故曰“小结胸病”。脉浮主热,滑主痰饮,浮滑脉揭示了本证的病机特点痰热互结。治宜清热化痰散结,方用小陷胸汤。

小结胸证与大结胸证皆为热实结胸,但二者在病机、证候、病变部位、病势、治法上又有不同。大结胸证为水热互结,在证候上可见心下硬满疼痛,甚则从心下至少腹硬满而痛不可触近,脉沉紧。在病位上以心下为主,可波及两胁,下至少腹,上及胸肺、颈项。病重势急,治宜泻热逐水,用大陷胸汤或丸。小结胸证为痰热互结,其证候可见心下硬满,按之则痛,脉浮滑等。病位局限于心下。病轻势缓,治宜清热化痰散结,用小陷胸汤。

【方义】本方中黄连苦寒,以泻心下热结,半夏辛温而燥,化痰散结,栝楼实甘寒滑润,清热化痰散结,既能助黄连以清热,又能协半夏以化痰。三药相合,辛开苦降,清热化痰散结,使痰热分消,结滞开散。

本方与大陷胸汤在药物组成上不同,其功效亦有轻重缓急之分。本方以黄连清热,大陷胸汤用大黄峻下实热;本方以半夏化痰散结,大陷胸汤用甘遂攻逐水饮;本方以栝楼实清热化痰散结,大陷胸汤用芒硝软坚散结;本方为清热化痰之方,大陷胸汤为峻下攻逐之剂。

【辨治要点】

病机:痰热互结于心下

主症:心下痞硬,按之则痛,胸闷喘满,咳吐黄痰,苔黄腻,脉浮滑等

治法:清热化痰散结

方药:小陷胸汤(黄连、半夏、栝楼实)

编辑:杨葛巍

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